委托单位填写

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监测性质

□委托监测   □监督监测   □事故监测

监测职业

类别

医学应用

□诊断放射学 □牙科放射学 □核医学 □放射治疗 □介入放射学

工业应用

□工业探伤 □工业辐照 □加速器运行 □同位素应用 □伴生射线

其   它

□煤矿开采     □其他矿藏开采   □科学研究  □教育

辐射类别

□χ   □β    □γ    □中子    □重离子  

监测时间

监测人数

责任

1、  首次签订协议或新增监测人员须如实提供受监者人员花名册（内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、开始从事放射工作时间、中间间断时间、职业类别、辐射类别）；

2、  配合异常数据调查，及时填写并返回调查表；

3、  专人负责将监测结果记录入职业照射个人监测档案。

个人剂量计更换方式

□自取     □邮寄

报告交付方式

□自取     □邮寄

我方保证所提供的相关资料和监测对象的真实性并承担相应责任，同意监测及其他服务，保证提供必要的合作，并提前支付本年度监测费。

委托方授权代表签名：              

          （盖章）      年     月     日

宝鸡市疾病预防控制中心填写

协议事项：

1、  每个季度为1个监测周期，全年分4周期连续进行监测。

2、  个人剂量计更换采取自取方式的单位须在每个季度末最后一个月的25日-31日前来我中心215室更换监测探测器；采取邮寄方式的单位须在收到新探测器3日之内向我中心邮寄佩戴过的探测器。规定时间（遇国家法定节假日可延长至收假后3日）内未更换或返回监测探测器，造成结果失真，将无法出具监测报告，后果由委托单位承担。

3、  监测过程中发现异常数据，需委托单位配合调查，核查原因，并于5日内返回“达到调查水平剂量核查表”。

责任

按照国标开展监测。每个监测周期结束后30日内出具周期监测报告。

本中心保证监测报告的真实性，对监测数据负责，并对委托单位提供的相关资料保密。

授权代表签名:                        

                                            （盖章）      年     月     日