宝鸡市疾病预防控制中心职业性健康检查委托协议书
编号：（2016） 号
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委 托 单 位 填 写 |
委托单位名称： |
邮编 |
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委托单位地址： |
电话 |
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联系部门/联系人： |
传真 |
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体检性质
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项目 |
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体检性质 |
项目 |
人数 |
体检性质 |
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粉尘 |
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电离辐射 |
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毒物 |
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毒物 |
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物理因素 |
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物理因素 |
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其它 |
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其它 |
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在体检性质栏注明上岗前、在岗期间、离岗或随访。 |
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责任 |
1、委托方应如实提供受检人员体检花名册(内容包括姓名、性别、出生日期、车间、工种、接触职业病危害因素名称、接触时间)，体检表职业史等项目盖章确认后于体检日期前一周提交本中心。委托方体检花名册名单附后（可发至ldfswsk@163.com邮箱）。
2、委托方应将受检人员的体检结果于收到体检报告一周内如实告知受检
者；负责落实体检报告中的各项处理意见，并将结果记录入劳动者健康
监护档案。
3、上门服务所需车辆由委托单位提供。 |
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我方保证所提供的相关信息资料和体检对象的真实性并承担相应责任；保证提供必要的合作并于体检后20日内支付体检费。
委托方授权代表签名： 年 月 日 |
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本中心填写 |
责任 |
本中心根据《职业健康监护技术规范》GBZ188-2014确定必检项目。委托方在此基础上可增加选检项目，但不得减少必检项目，本中心于体检后一月内出具规范的体检报告，负责解答体检结果、建议等方面的咨询。负责保管疑似职业病及职业病患者的监护档案，并为委托方提供服务查询。本中心保证体检结果的公正性，并对相关资料保密。 |
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授权代表签名： 年 月 日 |
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说明：1、本协议书一式二联，第一联随体检报告归档，第二联交委托单位。
2、相关更改必须由委托单位以书面方式提出申请。
3、除非另有约定，费用未付清，本中心有权拒发体检报告；遇灾害或其它特殊情况，本中心有权推迟
执行或取消合同。
4、需要签订《职业性健康检查合同书》，可在本中心网站www.baojicdc.com下载格式。
5、查询电话：（0917）3366133 3366887 传真：3365385
欢迎加入宝鸡市职业病防治QQ群， QQ群号：421822210， 地址：宝鸡市宝光路68号
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