委     托    单    位    填    写

委托单位名称：

邮编

委托单位地址：

电话

联系部门/联系人：

传真

检验性质

□委托检测（由委托方指定检测点，并出测试数据，给出检测点

是否符合标准的评价结论）

□日常检测（由本中心根据有关标准选定检测点，并出测试数据，给出检测

点是否符合标准的评价结论）

□评价检测（按有关规定要求全面布点连续3天检测，并给出项目是否符合

标准的评价结论）

检验项目

（种类及点

数）

□粉尘：                   

□毒物：                     

□物理因素：                     

□电离辐射：  

□其他：

职业卫生检测需附生产原辅材料、产品、副产品现场调查表；作场所作业

人员工作情况现场调查表；作业场所职业病危害因素测定点分布示意图。

放射卫生监测需附射线装置或放射源基本情况花名册，并发至ldfswsk@163.com

邮箱。

(格式可在宝鸡市职业病防治QQ群共享文件中下载， QQ群号：421822210)

检验依据

□指定检测标准或方法：    □由本中心选定合适标准或方法

□同意采用本中心所确定的非标准方法              

报告交付方式：□自取  □传真  □挂号邮寄  □特快专递  □                

报告份数：1份

我方保证所提供的相关信息资料和检测对象的真实性并承担相应责任；保证提供必要的合作并于采样后20日内支付检测费。

委托方授权代表签名：                               

                                                       年    月    日

本中心填写

其它约定说明：

1、检测具体项目根据现场实际情况确定，并以现场检测或采样记录为准。

2、检测布点根据现场情况确定，并按规定的标准收费；委托单位领取检测报告之前应先

缴交检测费用。

3、检测报告完成时间：采样后30日内。

4、检测所需车辆由委托单位提供。

本中心保证检测的公正性，对检测数据负责，并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。

授权代表签名：                                      

            年    月    日