用人单位职业卫生基本情况表
宝市疾控（劳）字（20 ）第（ ）号
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用人单位名称（公章）： |
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厂址： |
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所属行业： |
主管部门： |
经济类型： |
建厂时间： |
法人： |
电话： |
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职业卫生机构名称： |
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负责人： |
电话： |
职业卫生负责人： |
电话： |
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卫生机构名称： |
负责人： |
电话： |
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职业卫生联系人： 电话： |
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一、基本情况
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职工人数 |
接触有害因素人数 |
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总人数 |
生产工人数 |
粉尘 |
毒物 |
物理因素 |
其他 |
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正式工、合同工 |
临时工 |
正式工、合同工 |
临时工 |
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男 |
女 |
男 |
女 |
男 |
女 |
男 |
女 |
男 |
女 |
男 |
女 |
男 |
女 |
男 |
女 |
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二、有害物质及接触人数
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车间名称 |
车间总人数 |
产品及工作 |
主要毒害物质 |
直接接触人数 |
主要防护措施 |
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男 |
女 |
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备注：“有害物质及接触人数”栏不够可加附页。 填表人： 日期： |
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